|
France Orchidées Dijon Congrexpo |
ADHÉSION MEMBERSHIP |
BLOCK LETTERS or PRINT
Demande
d'adhésion individuelle
Membership application
|
NAME/Nom |
|
|
| Surname / nom de famille | First name / prénom |
Title (Prof.,
Dr, Mr, Ms, Mrs) / titre
|
| Mailing Address | Country |
| Adresse
postale
|
pays
|
| City | Prov./State | Zip/Postal Code |
| Ville
|
boîte
postale
|
code
postal
|
| Tel.
|
Fax
|
E-mail
|
Wish to apply for membership of
France Orchidées till Decembre 2005 as:
demande mon adhésion à France Orchidées
jusqu'à décembre 2005 comme :
| Full member / membre actif | subscription fee / cotisation unique = 50 | euros |
| Sponsorship / membre bienfaiteur (> 51 euros) | subscription fee / cotisation unique = | euros |
PAYMENT METHOD in
euros
MOYENS DE PAIEMENT
| Visa | Mastercard |
| Credit Card Number | Expiry |
| Numéro
de la carte
|
date
de validité
|
| Name of Cardholder |
Signature |
| Nom
du porteur
|
signature
|
| Bank Transfer |
Send Direct Bank Transfer Payments to the account / Faire un virement à notre banque sur le compte
|
'France Orchidées' at
|
Banque Populaire Bourgogne
Franche-Comté, Dijon Trémouille 00401 Swift Code CCBPFRPPDJN Faveur: France Orchidées Acct Nbr:10807 00401 42119456053 02 or IBAN: FR76 1080 7004 0142 1194 5605 302 |
A copy of
your transfer order MUST accompany this form
La copie de l'avis
de virement DOIT accompagner ce formulaire
| Chèque en euros sur une banque française |
|
Date
|
Signature |
Mail
this form to / Ce bulletin est à retourner à :
France
Orchidées
(see above
/ voir ci-dessus)
La présente demande d'adhésion n'est effective qu'après acceptation du conseil d'administration de l'association.
France
Orchidées est une association de la loi 1901
www.WOC2005.org
contact@WOC2005.org