| FRANCE ORCHIDÉES Palais des congrès-expositions de Dijon 3, boulevard de Champagne BP 67827 F-21078 Dijon cedex France |
INDIVIDUAL |
| Solicitud de afiliación
individual (se ruega escribir en mayúsculas) |
| APELLIDO y nombres........................................................................................................... | |||||||
| Domicilio ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... | |||||||
| Tel:....................................... | Fax:.................................. | E-mail:.......................................... | |||||
| solicito mi afiliación a France Orchidées como: | |||||||
| O miembro activo | cotización hasta 2005: 50 € | ||||||
| O miembro benefactor | cotización hasta 2005=..mas de 50 € | ||||||
Efectúo el pago , en euros, por: |
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| O cheque | |||||||
| O transferencia bancaria: | Société Générale,n° de compte: | ||||||
| Francia: | 30003 01731 00037262207 39 | ||||||
| Internacional: | Adresse SWIFT : SOGEFRPP | ||||||
| IBAN: FR76 30003 01731 00037262207 39 | |||||||
| O Mastercard | O Visa (no aceptamos ninguna otra tarjeta) | ||||||
| fecha de expiración ¦_¦_¦_¦_¦ | |||||||
| número de tarjeta:¦_¦_¦_¦_¦. ¦_¦_¦_¦_: :_¦_¦_¦_¦.¦_¦_¦_¦_¦ Nombre del titular de la tarjeta:................ | |||||||
Fecha |
Firma |
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| Si usted es miembro de una o más asociaciones orquideófilas o hortícolas, le agradecemos nos indique aquí debajo cuáles son. |
| Este formulario debidamente rellenado junto con el pago a la orden de France Orchidées debe ser imperativamente, enviado a: |
| France Orchidées -service adhésions |
| a su direction en Dijon (arriba) |
La presente solicitud de inscripción ne será efectiva hasta su aceptación por parte del Consejo de Administración de la asociación. |